Oppiacei forti

Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il più ampio spettro di vie di somministrazione (transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale).

La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto massimo nella loro efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali.

Quindi all‟aumentare della dose, aumenta anche l‟effetto analgesico.Quello che si può sviluppare è una tolleranza ed una dipendenza farmacologica; per quest‟ultimo aspetto è importante ricordare che qualsiasi paziente che utilizza oppioidi può essere svezzato dall‟uso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare l‟oppioide che egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose iniziale.E‟ altresì importante ricordare che l‟uso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta "rotazione degli oppioidi" cioè alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere l‟efficacia terapeutica.

Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici all‟impiego terapeutico a motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono l‟immediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinità di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia nel dolore cronico possono rivelarsi utili.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicità cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea, vomito e stipsi; il più grave è la depressione respiratoria.

La sedazione indotta dagli oppioidi può essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato precocemente all‟inizio del trattamento.

Tra gli effetti collaterali per l‟uso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e l‟iperprolattinemia con diminuzione del testosterone e della fertilità procreativa.

Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi cronicamente sono spesso tolleranti verso l‟effetto di depressione respiratoria, tuttavia l‟aggiunta di anestetici generali, fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso si dovrà passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.

Dosaggio

Il fabbisogno di oppiodi può variare da un paziente all‟altro: la dose abituale deve frequentemente essere aumentata per ottenere un‟analgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli effetti collaterali. Per la maggior parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli analgesici a orari fissi è molto più efficace che attendere il ritorno di un forte dolore prima di somministrare la dose successiva, e può ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di dolori intercorrenti tra una dose e l‟altra deve essere prevista la possibilità di somministrare tra le dosi regolari una dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose totale giornaliera).

N.B. le compresse NON vanno mai tagliate o pestate. Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 15 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore

Sovradosaggio

Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; l‟antidoto specifico è il NALOXONE. Il naloxone ha una durata d‟azione più breve di molti oppioidi, perciò sono necessari uno stretto controllo e somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondità del coma. Quando è necessario somministrare dosi ripetute si può ricorrere all‟infusione endovenosa continua aggiustando la velocità sulla base dei segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il metadone ha una durata d‟azione molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC, FR, FiO2) dovrà essere prolungata per evitare che il breve effetto dell‟antagonista sia sovrastato dall‟oppioide.

Posologia Naloxone (Narcan®):

Via endovenosa 0,4 - 2 mg ripetuti ad intervalli di 2-3 minuti max 10 mg

RACCOMANDAZIONI

Il farmaco oppioide di prima scelta per il dolore moderato-forte è la morfina

E‟consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni a rilascio immediato per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale perché con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia.

L‟nterruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire l‟nstaurarsi della sindrome da astinenza da oppiacei.

Il fentanil transdermico è un‟fficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea.

La FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil verificatosi nei casi in cui fentanil TTS è stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli oppioidi o in pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a quanto raccomandato o quando il cerotto è stato esposto a fonti di calore o al sole.

I cerotti non devono essere tagliati

MORFINA (Oramorph®, Twice®, MsContin®)

La morfina è il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché:

permette un efficace controllo del dolore;

non presenta "effetto tetto";

presenta un basso profilo di tossicità (l‟ncidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti)

La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi ed è disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente contenuti.

Somministrata per via orale è ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate.

MECCANISMO D’AZIONE

La morfina è un oppioide agonista puro selettivo per i recettori μ Gli effetti derivano dalla capacità di mimare l‟zione di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine. Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 16 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore

POSOLOGIA

Via orale

La gestione ottimale della morfina orale prevede l‟tilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili:

a rilascio immediato (da somministrare ogni 4 ore)

a rilascio prolungato (da somministrare ogni 12 ore)

CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE

La morfina a rilascio immediato (Oramorph®) deve essere impiegata per individuare la dose efficace, dal momento che il farmaco ha una biodisponibilità che varia da paziente a paziente e come dose di soccorso nel dolore acuto improvviso (brekthrough pain: BTP). Non esistono dosi standard predefinite di morfina a rilascio immediato per cui la posologia dovrebbe essere basata sull‟namnesi farmacologia di ogni singolo paziente e sulle sue condizioni cliniche. Come approccio indicativo si può procedere come segue:

1. 10 mg (8 gtt) ogni 4 nei pazienti già trattati regolarmente con un oppioide minore;

2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica;

3. nei pazienti già in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza analgesica; è prudente ridurre la prima dose del 50%.

E‟opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide giornaliera efficace, si può passare alla formulazione a rilascio prolungato.

Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio immediato

la terapia verrà convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio prolungato.

In caso di impossibilità alla somministrazione per via orale si può utilizzare la via sottocutanea, questa è preferibile alla somministrazione intramuscolare perché meno dolorosa e con un assorbimento più regolare.

Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità aumenta fino all‟0% perché si evita il metabolismo epatico di 1° passaggio: 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.

DOLORE ACUTO

via sottocutanea 10 mg ogni 4-6-8 ore

poi

in infusione continua 10-30mg/24 ore

iniezione epidurale 2-4 mg.

La somministrazione endovenosa di morfina è, invece, opportuno riservarla ai seguenti casi:

a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza;

b) Soggetti con edema generalizzato;

c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea;

d) Soggetti con disturbi della coagulazione;

e) Pazienti con circolazione periferica compromessa

f) Pazienti monitorati

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MORFINA IN SOLUZIONE: LE ASSOCIAZIONI STABILI

La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione.

Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione.

Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura ambiente per 24 ore: ASSOCIAZIONI* STABILI DI MORFINA CLORIDRATO + MASSIME CONCENTRAZIONI TESTATE
aloperidolo morfina: 30 mg/mL aloperidolo: 5 mg/mL
metoclopramide morfina: 30 mg/mL metoclopramide: 5 mg/mL
midazolam morfina: 10 mg/mL midazolam: 5 mg/mL
desametasone morfina: 10 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL
aloperidolo + metoclopramide morfina: 5 mg/mL aloperidolo: 0,62 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL
desametasone + metoclopramide morfina: 5 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL
* sono stati testati i seguenti sali: morfina cloridrato, metoclopramide cloridrato, desametasone sodio fosfato, midazolam cloridrato